Procedura kierowania osób do domów pomocy społecznej
Sprawę załatwia:
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Toruniu
ul. Słowackiego 118A
tel. centrala 56 650 85 65
56 650 85 66
56 645 09 88
fax 56 648 64 47
tel. sekretariat 56 650 85 62
56 650 85 63
1. Rejon Pomocy Środowiskowej Nr I
Toruń, ul. Mickiewicza 30
tel. 56 620 03 97
56 622 48 62
56 621 10 28
56 620 01 15
56 620 01 18
56 620 01 21
2. Rejon Pomocy Środowiskowej Nr II
Toruń, ul. Okólna 169
tel. 56 654 75 18
Toruń, ul. Poznańska 95
tel. 56 6547519
3. Rejon Pomocy Środowiskowej Nr III
Toruń, ul. Fałata 36/46
tel. 56 654 27 21
654 27 22
56 620 01 29
56 620 01 36
56 620 01 57
56 655 66 04
56 655 66 05
4. Rejon Pomocy Środowiskowej Nr IV
Toruń, ul. Rydygiera 30/32
tel. 56 659 99 38
56 645 79 09
Godziny przyjmowania interesantów przez Rejony Pomocy Środowiskowej
(kontakt z pracownikiem socjalnym)
poniedziałek, wtorek, środa, czwartek i piątek od 7.30 – 9.00
Dyżur pracownika do spraw pierwszego kontaktu:
poniedziałek, środa, czwartek od 7.30 – 15.30
wtorek 7.30 – 16.00
piątek 7.30 – 15.00
Procedura postępowania:
1. Dokumentację kompletuje pracownik Rejonu Pomocy Środowiskowej – stanowisko ds. usług a następnie komplet dokumentacji (oryginały i kopie potwierdzone za zgodność
z oryginałem) przedstawia na posiedzeniu Zespołu Kwalifikującego do oceny zasadności skierowań mieszkańców miasta Torunia do domów pomocy społecznej.
2. Zespół Kwalifikujący wydaje opinię dot. oceny zasadności skierowania mieszkańca miasta Torunia do domu pomocy społecznej. Ostateczną decyzję podejmuje Dyrektor, Zastępca Dyrektora lub Kierownik Działu Pomocy Rodzinie i Dziecku z upoważnienia Prezydenta Miasta Torunia.
3. Komplet dokumentów wraz z opinią Zespołu Kwalifikującego pracownik socjalny przekazuje do Działu Pomocy Rodzinie i Dziecku – celem wydania decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia w formie skierowania do domu pomocy społecznej oraz decyzji ustalającej opłatę za wyżej wymienione świadczenie.
4. Przekazanie decyzji administracyjnej wnioskodawcy za potwierdzeniem odbioru (pocztą lub przez pracownika socjalnego lub odebrana osobiście przez klienta).
W razie niemożności umieszczenia w domu pomocy społecznej z powodu braku wolnych miejsc, powiadamia się osobę o wpisaniu na listę oczekujących oraz o przewidywanym terminie oczekiwania na umieszczenie w domu pomocy społecznej.
Pierwszeństwo w uzyskaniu miejsc w domach pomocy społecznej, zwłaszcza w domach przeznaczonych dla kombatantów przysługuje kombatantom i innym osobom uprawnionym zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego.
Załączniki
1. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym.
2. Wzór zaświadczenia o wysokości dochodu z tytułu zatrudnienia.
3. Wzór zaświadczenia o wysokości dochodu z tytułu: umowy agencyjnej, umowy o dzieło, umowa zlecenie.
4. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu z tytułu zatrudnienia.
5. Wzór oświadczenia wysokości dochodu z tytułu: umowy agencyjnej, umowy o dzieło, umowa zlecenie.
6. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu jednorazowego, otrzymanego jednorazowo należnego za dany okres.
7. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych).
8. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej (prowadzonej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne).
9. Wzór oświadczenie dot. wyrażenia zgody do przetwarzania danych osobowych w związku z korzystaniem ze świadczeń MOPR.
Dodatkowe informacje dla osób zainteresowanych pobytem w domu pomocy społecznej.
Prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej przysługuje osobie spełniającej łącznie niżej wymienione warunki, tj:
- osoba znajduje się w podeszłym wieku, jest chora lub niepełnosprawna,
- osoba wymaga z uwagi na wiek, chorobę lub niepełnosprawność całodobowej opieki,
- osoba nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu,
- osoba, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych (niezależnie od tego przez kogo pomoc jest świadczona).
Dom pomocy społecznej świadczy usługi bytowe, opiekuńcze, wspomagające i edukacyjne na po
- osób w podeszłym wieku
- osób przewlekle somatycznie chorych
- osób przewlekle psychicznie chorych
- dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie
- dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie
- osób niepełnosprawnych fizycznie
- osób uzależnionych od alkoholu
W razie niemożności umieszczenia w domu pomocy społecznej z powodu braku wolnych miejsc powiadamia się osobę o wpisaniu jej na listę osób oczekujących oraz
o przewidywanym terminie oczekiwania na umieszczenia w domu pomocy społecznej.
W momencie uzyskania wolnego miejsca w domu pomocy społecznej, wydawana jest decyzja o umieszczeniu w domu pomocy społecznej.
Pobyt w domu pomocy społecznej jest odpłatny. Obowiązani do wnoszenia opłaty za pobyt są w kolejności:
1) mieszkaniec domu, nie więcej jednak niż 70% swojego dochodu,
2) małżonek, zstępni przed wstępnymi – zgodnie z zawartą umową zawartą w trybie art. 103 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej;
a) w przypadku osoby samotnie gospodarującej, jeżeli dochód jest wyższy niż 1.902 zł, z tym że kwota dochodu pozostająca po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż 1.902 zł;
b) w przypadku osoby w rodzinie, jeżeli posiadany dochód na osobę jest wyższy niż 1.542 zł, z tym, że kwota dochodu pozostająca po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż 1.542 zł na osobę w rodzinie.
3) gmina, z której osoba została skierowana do domu pomocy społecznej – w wysokości różnicy między średnim kosztem utrzymania w domu pomocy społecznej a opłatami wnoszonymi przez osoby, o których mowa w pkt. 2 a i 4) Opłatę za pobyt mogą również wnosić inne osoby niż wymienione powyżej.
Osoby oraz gmina określane w pkt. 2 i 3, nie mają obowiązku wnoszenia opłat, jeżeli mieszkaniec Domu ponosi pełną odpłatność. W przypadku nie wywiązania się osób zobowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt w DPS opłaty te zastępczo wnosi gmina,
z której osoba została skierowana do Domu Pomocy Społecznej. Gminie przysługuje prawo dochodzenia zwrotu poniesionych na ten cel wydatków.
Dopuszcza się do katalogu podmiotów finansujących pobyt w DPS inne osoby niż wymienione wyżej. Na zasadzie dobrowolności pozwolono aby osoby, które wyrażają wolę współponoszenia opłat z tytułu pobytu osób w Domu Pomocy Społecznej, przyczyniały się do odciążenia albo wyręczenia osób ustawowo zobligowanych do finansowania pobytu mieszkańca.
W procedurze kierowania podopiecznych do DPS obowiązują załączniki od 1-9 oraz załącznik nr 10 i 11, przedstawione poniżej.
Dokumenty od wnioskodawcy (klienta)
1. Wniosek o pomoc w formie umieszczenia w domu pomocy społecznej (załącznik nr 9),
a w razie ustnego zgłoszenia podania o pomoc – protokół z ustnego zgłoszenia podania
o udzielenie pomocy.
2. Wniosek może zgłosić inna osoba fizyczna lub prawna, a także Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie lub Ośrodek Pomocy Społecznej.
3. Dowód osobisty lub inny dokument potwierdzający tożsamość – do wglądu.
4. Wnioskodawca może wraz z wnioskiem, przedłożyć dokumenty według wzorów stanowiących załącznik od 1 do 8 procedury.
Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu.
1. Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego.
2. Pisemna zgoda klienta lub jego przedstawiciela ustawowego na umieszczenie w domu pomocy społecznej (załącznik nr 11).
3. W przypadku osób o których mowa w art. 38 i 39 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r.
o ochronie zdrowia psychicznego, postanowienie sądu o skierowaniu do domu pomocy społecznej bez zgody osoby umieszczanej.
4. W przypadku osób pobierających zasiłek stały – decyzja o przyznaniu zasiłku stałego, pisemna zgoda na ponoszenie opłat za pobyt w domu pomocy społecznej oraz pisemna zgoda na potrącanie z zasiłku stałego opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej.
5. W przypadku osób pobierających rentę lub emeryturę – decyzja organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury lub renty oraz pisemna zgoda na ponoszenie opłaty i na jej potrącanie przez właściwy organ emerytalno–rentowy ze świadczenia emerytalnego lub rentowego.
6. W przypadku kombatantów i innych osób uprawnionych, o których mowa w ustawie z dnia 24 stycznia 1991r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego – zaświadczenie o którym mowa w art. 22 tej ustawy.
7. Rodzinny wywiad środowiskowy przeprowadzony u osób zobowiązanych do opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej, czyli małżonka, zstępnych i wstępnych.
8. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do dps.
W przypadku wątpliwości co do treści zaświadczenia pracownik socjalny prowadzący sprawę (stanowisko ds. usług) weryfikuje zapisy nawiązując kontakt z lekarzem lub występuje pisemnie – określając wątpliwości.
9. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do dps (załącznik nr 10).
10. Zaświadczenie lekarza psychiatry jeżeli jest wskazane w zaświadczeniu lekarskim
o stanie zdrowia oraz obowiązkowo przy ubieganiu się o skierowanie do DPS dla osób przewlekle psychicznie chorych.
11. Kwestionariusz ankiety oceniającej zasadność przyznania pomocy w formie skierowania do domu pomocy społecznej – dotyczący stopnia sprawności osoby ubiegającej się
o skierowanie do dps.
12. Dokumenty potwierdzające sytuację finansową wnioskodawcy, o których mowa w załącznikach od 1-8 procedury - w razie nie przedłożenia ich wraz z wnioskiem.
13. W razie konieczności inne dokumenty wymagane przez pracownika socjalnego potwierdzające sytuację wnioskodawcy niezbędne do podjęcia decyzji.
14. Zgoda na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych.
Opłaty
Postępowanie nie podlega opłatom.
Forma załatwienia
Wydanie decyzji administracyjnej o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia
w formie skierowania do domu pomocy społecznej oraz decyzji ustalającej opłatę za wyżej wymienione świadczenie.
Termin załatwienia
Bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu jednego miesiąca od dnia wszczęcia postępowania, a w sprawie szczególnie skomplikowanej nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Informacje na temat stanu sprawy można uzyskać u pracownika socjalnego prowadzącego sprawę.
Tryb odwoławczy
Od decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Toruniu za pośrednictwem organu, który ją wydał w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji, tj. Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Toruniu.
Odwołanie można złożyć w Rejonach Pomocy Środowiskowej I – IV lub w siedzibie MOPR
w Toruniu ul. Słowackiego 118A . Odwołanie nie podlega opłatom.
W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania.
Z dniem doręczenia Miejskiemu Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Toruniu oświadczenia
o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.
Podstawa prawna
1. Art.104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks Postępowania Administracyjnego.
2. Art.17 ust.1 pkt 16; art.19 pkt 10; art 54 ust.1, 2 i 2a; art.55; Art.59 ust. 1-3; art.61; Art.106 ust. 1 i 4. art.110 ust.1 i 7; Art.112 ust.2 i 5 ustawy z dnia 12 marca 2004r.
o pomocy społecznej.
3. Art 38 i art.39 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego .
4. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012r. w sprawie domów pomocy społecznej.
5. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 sierpnia 2016r.
w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego.
6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
Procedura postępowania:
5. Dokumentację kompletuje pracownik Rejonu Pomocy Środowiskowej – stanowisko ds. usług a następnie komplet dokumentacji (oryginały i kopie potwierdzone za zgodność
z oryginałem) przedstawia na posiedzeniu Zespołu Kwalifikującego do oceny zasadności skierowań mieszkańców miasta Torunia do domów pomocy społecznej.
6. Zespół Kwalifikujący wydaje opinię dot. oceny zasadności skierowania mieszkańca miasta Torunia do domu pomocy społecznej. Ostateczną decyzję podejmuje Dyrektor, Zastępca Dyrektora lub Kierownik Działu Pomocy Rodzinie i Dziecku z upoważnienia Prezydenta Miasta Torunia.
7. Komplet dokumentów wraz z opinią Zespołu Kwalifikującego pracownik socjalny przekazuje do Działu Pomocy Rodzinie i Dziecku – celem wydania decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia w formie skierowania do domu pomocy społecznej oraz decyzji ustalającej opłatę za wyżej wymienione świadczenie.
8. Przekazanie decyzji administracyjnej wnioskodawcy za potwierdzeniem odbioru (pocztą lub przez pracownika socjalnego lub odebrana osobiście przez klienta).
W razie niemożności umieszczenia w domu pomocy społecznej z powodu braku wolnych miejsc, powiadamia się osobę o wpisaniu na listę oczekujących oraz o przewidywanym terminie oczekiwania na umieszczenie w domu pomocy społecznej.
Pierwszeństwo w uzyskaniu miejsc w domach pomocy społecznej, zwłaszcza w domach przeznaczonych dla kombatantów przysługuje kombatantom i innym osobom uprawnionym zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego.
Załączniki
10. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym.
11. Wzór zaświadczenia o wysokości dochodu z tytułu zatrudnienia.
12. Wzór zaświadczenia o wysokości dochodu z tytułu: umowy agencyjnej, umowy o dzieło, umowa zlecenie.
13. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu z tytułu zatrudnienia.
14. Wzór oświadczenia wysokości dochodu z tytułu: umowy agencyjnej, umowy o dzieło, umowa zlecenie.
15. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu jednorazowego, otrzymanego jednorazowo należnego za dany okres.
16. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych).
17. Wzór oświadczenia o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej (prowadzonej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne).
18. Wzór oświadczenie dot. wyrażenia zgody do przetwarzania danych osobowych w związku z korzystaniem ze świadczeń MOPR.
Dodatkowe informacje dla osób zainteresowanych pobytem w domu pomocy społecznej.
Prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej przysługuje osobie spełniającej łącznie niżej wymienione warunki, tj:
- osoba znajduje się w podeszłym wieku, jest chora lub niepełnosprawna,
- osoba wymaga z uwagi na wiek, chorobę lub niepełnosprawność całodobowej opieki,
- osoba nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu,
- osoba, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych (niezależnie od tego przez kogo pomoc jest świadczona).
Dom pomocy społecznej świadczy usługi bytowe, opiekuńcze, wspomagające i edukacyjne na po
- osób w podeszłym wieku
- osób przewlekle somatycznie chorych
- osób przewlekle psychicznie chorych
- dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie
- dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie
- osób niepełnosprawnych fizycznie
- osób uzależnionych od alkoholu
W razie niemożności umieszczenia w domu pomocy społecznej z powodu braku wolnych miejsc powiadamia się osobę o wpisaniu jej na listę osób oczekujących oraz
o przewidywanym terminie oczekiwania na umieszczenia w domu pomocy społecznej.
W momencie uzyskania wolnego miejsca w domu pomocy społecznej, wydawana jest decyzja o umieszczeniu w domu pomocy społecznej.
Pobyt w domu pomocy społecznej jest odpłatny. Obowiązani do wnoszenia opłaty za pobyt są w kolejności:
1) mieszkaniec domu, nie więcej jednak niż 70% swojego dochodu,
2) małżonek, zstępni przed wstępnymi – zgodnie z zawartą umową zawartą w trybie art. 103 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej;
a) w przypadku osoby samotnie gospodarującej, jeżeli dochód jest wyższy niż 1.902 zł, z tym że kwota dochodu pozostająca po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż 1.902 zł;
b) w przypadku osoby w rodzinie, jeżeli posiadany dochód na osobę jest wyższy niż 1.542 zł, z tym, że kwota dochodu pozostająca po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż 1.542 zł na osobę w rodzinie.
3) gmina, z której osoba została skierowana do domu pomocy społecznej – w wysokości różnicy między średnim kosztem utrzymania w domu pomocy społecznej a opłatami wnoszonymi przez osoby, o których mowa w pkt. 2 a i 4) Opłatę za pobyt mogą również wnosić inne osoby niż wymienione powyżej.
Osoby oraz gmina określane w pkt. 2 i 3, nie mają obowiązku wnoszenia opłat, jeżeli mieszkaniec Domu ponosi pełną odpłatność. W przypadku nie wywiązania się osób zobowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt w DPS opłaty te zastępczo wnosi gmina,
z której osoba została skierowana do Domu Pomocy Społecznej. Gminie przysługuje prawo dochodzenia zwrotu poniesionych na ten cel wydatków.
Dopuszcza się do katalogu podmiotów finansujących pobyt w DPS inne osoby niż wymienione wyżej. Na zasadzie dobrowolności pozwolono aby osoby, które wyrażają wolę współponoszenia opłat z tytułu pobytu osób w Domu Pomocy Społecznej, przyczyniały się do odciążenia albo wyręczenia osób ustawowo zobligowanych do finansowania pobytu mieszkańca.
W procedurze kierowania podopiecznych do DPS obowiązują załączniki od 1-9 oraz załącznik nr 10 i 11, przedstawione poniżej.
Załącznik nr 10 do procedury MOPR Toruń
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej
„Osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, niemogącej samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych przysługuje prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej”
(Art. 54 Ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r.)
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej
……………………………………………………………………………………………..
2. Wiek: ………………………………………………
3. Czy lekarz ma wgląd do pełnej dokumentacji i od kiedy jest prowadzona (proszę podać miesiąc i rok)
1. TAK…………………… 2. NIE
4. Jest osobą przewlekle chorą ale stan jej zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego:
1. TAK 2. NIE
5. Rozpoznanie choroby zasadniczej:
![]() |
6. Uszkodzenie innych narządów i układów, choroby współistniejące:
![]() |
7. Osoba wymaga ze względu na stan zdrowia całodobowej opieki:
stale 1. TAK 2. NIE
okresowo 1. TAK 2. NIE
8. Proszę podkreślić zakres świadczeń zdrowotnych niezbędnych do zapewnienia prawidłowego funkcjonowania osoby badanej i zaznaczyć czy istnieje możliwość realizacji w dotychczasowym środowisku.
|
MOŻLIWOŚĆ REALIZACJI W ŚRODOWISKU
- pielęgnacja chorych
- pielęgnacja i opieka nad niepełnosprawnym
- leczenia, badania i porady lekarskie
- rehabilitacja lecznicza
- badania i terapia psychologiczna
- działania zapobiegawcze
9. Czy istnieje konieczność konsultacji pacjenta przez*:
Lekarza psychiatry
1.TAK 2. NIE
Psychologa
1. TAK 2. NIE
10. Badana osoba ze względu na stan zdrowia wymaga/nie wymaga skierowania do:
Domu pomocy społecznej
(dotyczy osoby wymagającej całodobowej opieki)
Zakładu opiekuńczo-leczniczego
(dotyczy osób wymagających wzmożonej opieki medycznej)
11. W przypadku domu pomocy społecznej należy określić typ domu ze względu na występujące schorzenia:
a) dla osób w podeszłym wieku
b) dla osób przewlekle somatycznie chorych
c) dla osób przewlekle psychicznie chorych
d) dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie
e) dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej intelektualnie
f) dla osób niepełnosprawnych fizycznie
Miejscowość: ……………………….
Data: ………………………………..
……………………………….
Podpis lekarza
• w wypadku wystąpienia choroby psychicznej u osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie lekarza psychiatry
• w wypadku występowania upośledzenia umysłowego u osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej do niniejszego zaświadczenia
Załącznik nr 11 do procedury MOPR Toruń
OŚWIADCZENIE
Ja……………………………...................................…………………………………………………….
wyrażam zgodę na umieszczenie mnie w Domu Pomocy Społecznej i jednocześnie wyrażam zgodę na odpłatność za pobyt w Domu Pomocy Społecznej ustaloną zgodnie z Ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r.
Miejscowość………………………….
Data…………………………………..
…………………………………… …………....……………………
podpis osoby składającej oświadczenie podpis pracownika socjalnego